各市、區醫療保障局、市醫療保障基金管理中心：

為規范職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）個人賬戶使用范圍，拓展個人賬戶功能，提高醫保基金使用效率，減輕群眾醫療費用負擔，根據《江蘇省醫療保障局江蘇省財政廳關于職工基本醫療個人賬戶使用及家庭共濟有關事項的通知》（蘇醫保發〔2022〕80號）、《市政府辦公室印發關于健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施辦法的通知》（蘇府辦〔2022〕207號）精神，結合我市實際，現就職工醫保個人賬戶家庭共濟使用有關事項通知如下：

一、家庭共濟的范圍

個人賬戶家庭共濟的適用對象范圍為我市職工醫保參保人員（以下簡稱主賬戶人）的配偶、父母、子女（以下簡稱家庭成員），家庭成員為本省基本醫療保險（包括職工醫保和城鄉居民醫保）的參保人員。

二、家庭共濟關系的設立

（一）設立關系

1.主賬戶人職工醫保個人賬戶歷年資金有結余，且正常享受職工醫保待遇的，可申請設立一個家庭共濟關系，將本人個人賬戶歷年結余資金作為家庭共濟資金與其家庭成員共濟使用。家庭成員享受家庭共濟待遇的，可從主賬戶人個人歷年賬戶上支付相應待遇。

2.主賬戶人申請設立、變更家庭共濟關系，應當提供本人及家庭成員有效身份證件信息、家庭關系承諾書等。

3.家庭共濟關系發生變化的，主賬戶人應及時申請變更或終止家庭共濟關系。

4.主賬戶人因跨統籌地區流動就業等原因轉移職工醫保關系或其他終止職工醫保關系情形的，家庭共濟關系自動終止。

（二）申請渠道

主賬戶人根據家庭成員的醫療需求，按照自愿原則，通過江蘇醫保云、醫保微信公眾號及各地醫療保障經辦服務大廳窗口等渠道，申請設立家庭共濟關系。

三、家庭共濟資金的使用

（一）使用范圍

家庭成員發生的符合個人賬戶資金使用范圍的費用，可以通過個人歷年賬戶家庭共濟的方式，享受家庭共濟待遇，實現個人醫藥費用通過家庭共濟進行分擔。

家庭共濟資金使用范圍主要包括支付家庭成員在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用；在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，并符合國家醫保信息業務編碼管理相關規定；在定點醫療機構發生的符合國家醫保信息業務編碼管理的非免疫規劃疫苗費用；繳納家庭成員參加城鄉居民醫保的個人繳費部分；以及購買本省及設區市政府指導的、與基本醫療保險相銜接的商業醫療保險產品。

（二）使用規則

家庭成員在定點醫藥機構發生的符合個人賬戶資金使用范圍的費用，應先使用其本人的個人賬戶資金支付，個人賬戶資金不足的部分，以及本人無個人賬戶的，通過家庭共濟的方式支付。家庭成員使用家庭共濟資金繳納城鄉居民醫保費以及購買商業醫療保險產品的，應使用家庭共濟資金全額繳納。各家庭成員使用家庭共濟資金，用完為止。家庭共濟資金用完后，家庭共濟關系延續。

主賬戶人和家庭成員在同時間段只能加入一個家庭共濟關系，如需變更家庭共濟關系，可以在退出后再加入新的家庭共濟關系。

四、家庭共濟資金的管理

1.家庭成員在定點醫藥機構享受家庭共濟待遇的，由就醫地醫療保障經辦機構與定點醫藥機構按照規定結算。涉及省內跨統籌地區、跨險種的費用，由市醫療保障經辦機構按月對賬和清算。

2.主賬戶人為家庭成員繳納城鄉居民醫保費以及購買商業醫療保險產品等費用，由家庭成員參保地醫療保障經辦機構劃扣。涉及省內跨統籌地區發生的費用，由市醫療保障經辦機構按月對賬和清算。

3.規范職工醫保個人賬戶家庭共濟的會計核算工作，在職工醫保個人賬戶基金支出中的其他支出下設“家庭共濟支出”子科目。各地醫療保障經辦機構應與當地財政部門對接，確保資金及時劃撥。

4.家庭成員必須持本人醫保卡（或醫保電子憑證）就醫，對參保人員通過虛構家庭成員關系等情形違規享受家庭共濟待遇的，各地醫療保障部門應當立即停止相關當事人家庭共濟待遇，追回使用的醫保基金，并按照《社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規處理。

5.家庭共濟關系發生變化后，因主賬戶人未及時變更引起的家庭共濟資金損失風險的，由主賬戶人承擔。

五、其他

1.本通知所稱職工醫保個人賬戶歷年結余資金，是指在醫保年度末清算后，按規定結轉至個人歷年賬戶的資金。

2.本通知自2023年2月1日起施行，之前規定與本通知規定不一致的，以本通知規定為準。

蘇州市醫療保障局

蘇州市財政局

2023年1月17日