各縣級市（區）人民政府，蘇州工業園區、蘇州高新區管委會；市各委辦局，各直屬單位：
《關于健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施辦法》經市政府第16次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真貫徹實施。
蘇州市人民政府辦公室
2022年9月29日
（此件公開發布）
關于健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施辦法
為貫徹落實《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）和《省政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（蘇政辦發〔2021〕108號），進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，進一步發揮職工醫保門診統籌共濟保障作用，切實減輕職工醫保參保人員醫療費用負擔，結合我市實際，經市人民政府同意，制定如下實施辦法。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，認真落實黨中央、省委、市委關于深化醫療保障制度改革的部署要求，加快推進醫療保障重點領域和關鍵環節改革，調整完善我市基本醫療保險政策，不斷增強門診共濟保障功能，穩步提升門診統籌保障水平。在實施過程中，要堅持保障基本、促進公平，擴大門診統籌保障與服務范圍，更好發揮共濟共享作用，確保參保人員公平享受醫保權益與服務。要堅持政策優化、平穩過渡，保持基本政策的穩定性、連續性，適當提高門診統籌待遇水平，確保改革前后待遇的順暢、有序銜接。要堅持協同聯動、規范統一，將完善門診保障機制與改進個人賬戶制度和規范職工醫保門診慢性、特殊病保障等制度協同推進，進一步促進基本制度、政策的規范、統一。要堅持因地制宜、穩步實施，科學制定差異化管理政策，分時分類、穩妥有序地實施改革措施，并積極探索增強職工醫保門診保障的有效途徑。
二、主要措施
（一）依法提高最高支付限額。既盡力而為，又量力而行，在綜合考慮地區經濟社會發展水平、門診待遇保障需要、醫保基金運行、統籌基金和個人賬戶結構調整情況的基礎上，完善醫保起付標準、最高支付限額調整機制；按照國家和省相關規定，依法合理調整基金支付范圍和基本醫療保險政策范圍內的普通門診醫療費用最高支付限額。2023年1月1日起，參保職工年度普通門診最高支付限額提高到13000元。參保職工在門診類定點醫療機構和定點零售藥店發生的普通門診醫療費用支付限額，按照醫保定點分級管理要求，由市醫保部門在最高支付限額內另行確定。起付標準保持現有水平，其中在職職工600元，退休職工400元。起付標準、最高支付限額實行動態調整，由市醫保部門會同市財政部門根據經濟社會發展情況及相關規定報市政府審定后執行。
（二）科學設置醫保支付比例。保持醫保支付政策的穩定性、連續性，繼續發揮差異化支付比例對分級診療和醫保定點機構分級管理的促進作用，繼續保持對退休人員醫保待遇的政策傾斜。職工醫保參保人員在符合條件的定點醫療機構發生的符合基本醫療保險政策規定的普通門診費用，由基本醫療保險統籌基金支付。在起付標準以上、最高限額以內的部分，按照不同級別、不同類型的醫療機構和不同人群，分類分級確定基本醫療保險統籌基金支付比例。2023年1月1日起，統籌基金按照以下比例進行支付：在職職工（含靈活就業）在符合條件的一級及基層醫療機構、二級醫療機構、三級醫療機構就醫的統籌基金支付比例分別為80%、75%、60%；退休職工在符合條件的一級及基層醫療機構、二級醫療機構、三級醫療機構就醫的統籌基金支付比例分別為90%、85%、70%。
（三）積極便利門診用藥保障服務。完善定點零售藥店分級管理政策，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入基本醫療保險統籌基金支付范圍。支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發揮定點零售藥店便民、可及作用。通過全省統一建設的處方流轉平臺，逐步實現符合條件的定點零售藥店銷售的醫保政策范圍內藥品費用統籌基金支付比例與外配處方的定點醫療機構一致。在全省統一建設的處方流轉平臺完成部署并具備執行條件前，符合條件的定點零售藥店提供的普通門診用藥保障服務的統籌基金支付比例按照三級醫療機構比例執行。
（四）規范職工醫保門診慢性病、特殊病（以下簡稱門診慢特病）保障。加強門診共濟保障機制建設與實現基本醫保市級統籌目標的政策協同。全面執行全省統一的門診特殊病保障政策，全面實現門診慢性病保障由病種保障向費用保障過渡，各地不得自行新增門診慢特病病種。改革后的門診統籌保障水平明顯高于現有門診特殊病保障水平的，相應的門診特殊病保障應過渡到門診統籌保障。改革后的門診統籌保障水平明顯高于現有門診慢性病保障水平的，相應的門診慢性病保障統一并入門診統籌保障。現有門診慢特病保障在改革后統一納入門診統籌保障的，應確保參保人員門診總體保障水平不降低。
（五）改進個人賬戶計入辦法。穩步落實國家、省關于科學合理確定個人賬戶計入方式和計入水平的相關要求。2023年1月1日起，在職職工個人賬戶每月由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；2023年1月1日起，退休人員個人賬戶按照2022年本人個人賬戶劃撥規模定額劃入。2024年1月1日起，退休人員個人賬戶劃入額度統一調整到統籌地區根據意見實施改革當年基本養老金平均水平的2.5%，具體計入方式和標準由市醫保部門根據省規定另行確定。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。
（六）規范個人賬戶使用范圍。個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。醫療器械、醫療耗材的范圍按照省統一制定執行。個人賬戶資金可以用于參保人員參加職工大額醫療費用補助（或大病保險）、長期護理險等的個人繳費，探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。個人賬戶的具體使用規則由市醫保部門根據省規定另行制定。
三、配套機制
（一）加強醫保基金監督管理。強化對醫療行為和醫療費用的監管。嚴肅查處門診過度醫療、不合理用藥等違法違規行為。加強基金稽核制度和內控制度建設。落實個人賬戶使用管理辦法要求，做好收支信息統計，全面掌握個人賬戶使用流向和門診醫療費用保障具體情況。將在門診發生的統籌基金使用情況納入定點醫藥機構和參保人員醫保信用信息管理。建立醫保基金安全防控機制和個人賬戶全流程動態管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核，防止個人賬戶套現、超范圍使用等違規現象。健全門診費用智能監控規則和手段，實現智能監控疑點早發現和早處理，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，提高基金綜合監管水平，確保基金安全高效、合理使用。
（二）優化醫藥服務管理和醫保公共服務。完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制，確保參保人員更加便利地購買和使用國家談判藥品。做好單獨支付藥品與門診統籌政策銜接。發揮醫保藥品支付標準導向作用，引導醫療機構和患者主動使用價格合理的國家基本藥物、集中帶量采購藥品。鼓勵定點零售藥店自愿參加國家和省藥品集中帶量采購。探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障政策。
完善定點醫藥機構協議管理，將門診醫藥服務納入協議管理內容。創新門診就醫服務管理辦法，健全醫療服務監控、分析和考核體系，引導定點醫療機構規范提供診療服務。發揮門診共濟保障機制作用和改革系統集成作用，促進基層醫療衛生服務體系健全完善。通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理等，引導非急診參保人員在基層醫療衛生機構就醫首診。結合完善門診慢特病管理措施，規范基層定點醫療機構診療及轉診行為。加快醫療保障信息平臺建設，推進門診費用異地就醫直接結算，強化異地就醫門診費用聯動監管。
（三）完善與門診共濟保障相適應的付費機制。嚴格執行醫保基金預算管理制度，推進門診統籌基金總額預算管理，深化與門診共濟保障機制相適應的門診醫保支付方式改革。針對門診醫療服務特點，創新醫保支付政策和管理。對基層醫療門診服務，探索按人頭付費為主的付費方式；對門診慢特病，積極探索按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，按項目付費。
四、組織實施
（一）加強組織領導。職工醫保門診共濟保障機制的建立健全，屬于重大醫保制度改革，直接關系廣大參保人員切身利益，涉及范圍大，影響人群廣，且政策性和技術性較強。各縣級市、區政府要高度重視，切實加強組織領導，認真抓好責任落實。市醫保局、財政局及有關部門要加強協同配合，注重上下聯動，形成強大工作合力，確保改革目標任務如期實現。
（二）積極穩妥推進。各地各有關部門要按照本實施辦法明確的目標任務和時間節點要求，精心組織實施。要妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩過渡。要做好政策風險評估應對工作，有效化解不穩定因素。要提前謀劃、按時完成醫保信息系統建設，為政策落地創造良好的信息化條件。
（三）注重宣傳引導。要統一宣傳基調，準確解讀政策，充分宣傳建立健全職工醫保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進制度更加公平更可持續的重要作用，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義。建立輿情監測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。
